Van aanvraag tot zorg

AWBZ

De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is een volksverzekering voor ziektekostenrisico's die niet onder de zorgverzekering vallen. Op grond van de AWBZ krijgen mensen bijzondere ziektekosten vergoed, bijvoorbeeld voor langdurige zorg thuis of opname in een verpleeghuis of gehandicapteninstelling.

Taakverdeling bij de AWBZ

In het schema ziet u welke partijen betrokken zijn bij het proces van AWBZ-aanvraag tot zorg:

• De cliënt vraagt een AWBZ-indicatie aan bij het CIZ. Ook kan de zorgaanbieder namens hem een indicatie aanvragen of een herindicatie via taakmandaat afgeven. Voor cliënten van 80 jaar en ouder die opgenomen moeten worden in een instelling, kan een zorgaanbieder een indicatiemelding doen.
• Op grond van de beleidsregels AWBZ van het ministerie van VWS beoordeelt of toetst het CIZ of de cliënt in aanmerking komt voor AWBZ-zorg. Ook kan Bureau Jeugdzorg dit beoordelen (dit hangt af van bepaalde criteria: download pdf).
• Krijgt de cliënt een AWBZ-indicatie, dan checkt het zorgkantoor of de cliënt verzekerd is voor AWBZ-zorg. Het zorgkantoor regelt vervolgens met een zorgaanbieder dat de zorg geleverd wordt. De cliënt heeft hiervoor een zorgaanbieder van voorkeur kunnen aangeven. Heeft de cliënt gekozen voor een persoonsgebonden budget (Pgb), dan geeft het zorgkantoor de cliënt een budget om zelf zorg in te kopen. De eventuele eigen bijdrage (zie volgende punt) wordt dan ingehouden op het Pgb-budget.
• Het CAK (Centraal Administratie Kantoor) berekent of de cliënt een eigen bijdrage moet betalen voor de AWBZ-zorg. Is dat het geval, dan ontvangt de cliënt hiervoor een rekening van het CAK.

Bij de indicatiestelling hebben ook het CVZ en de NZa een belangrijke rol.

• Als een cliënt het niet eens is met een indicatiebesluit van het CIZ kan hij tegen dat besluit bezwaar maken bij het CIZ. Wanneer het CIZ de cliënt niet of niet helemaal gelijk kan geven, vraagt het CIZ hierover advies aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Daarnaast adviseert het CVZ het ministerie van VWS over wat er wel in niet in de AWBZ verzekerd moet zijn.
• De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de uitvoering van de AWBZ. De NZa controleert of geld gebruikt wordt om zorg in te kopen en of zorgkantoren inderdaad de zorg regelen waar cliënten met een indicatie recht op hebben.

Het Ministerie van VWS heeft een document samengesteld, met daarin een schematische weergave van het stelsel van verantwoordelijkheden binnen de AWBZ. Dit schema laat zien wie wat doet in de AWBZ en hoe de informatie-, zorg- en geldstromen lopen.

Wilt u dit aan een cliënt uitleggen? Lees dan de AWBZ-wegwijzer voor cliënten.

De organisaties in de AWBZ-keten wisselen informatie uit via het AZR-informatiesysteem.