• 25 februari 2021

Op onze website vindt u al onze aanvraag- en machtigingsformulieren. Doet u voor iemand anders een aanvraag? Dan is het ook nodig om een machtingsformulier met de aanvraag mee te sturen. Lees verder om te zien wanneer er een machtingsformulier nodig is en welk machtigingsformulier dit is.

Er zijn 6 machtingsformulieren die u kunt gebruiken. Hieronder leest u welk machtigingsformulier u wanneer gebruikt. Gebruik altijd het formulier rechtstreeks van onze website; zo weet u zeker dat u de laatste versie gebruikt.

Machtigingsformulier Wlz

Dit machtigingsformulier vult u in als u voor iemand anders een aanvraag doet voor de Wlz. Let op: de cliënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger ondertekent altijd zelf het machtigingsformulier. Tekent een contactpersoon? Dan is het formulier niet geldig.

Machtigingsformulier aanvraag besluit tot opname en verblijf (art.21)

Met een ingevuld en ondertekend machtigingsformulier, mag de persoon die wordt gemachtigd een aanvraag doen voor een besluit tot opname en verblijf.

Onderstaande personen (1 t/m 4) kunnen een aanvraag doen of iemand anders machtigen om een aanvraag te doen omdat zij de cliënt mogen vertegenwoordigen. Denk aan een kennis of cliëntondersteuner.

  1. De wettelijk vertegenwoordiger van de cliënt;
  2. De echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel van de cliënt;
  3. Ouders, kinderen, grootouders, kleinkinderen, broers en zussen van de cliënt;
  4. Ouders en kinderen van de partner van de cliënt, partners van de kinderen van de cliënt, grootouders, kleinkinderen en broers en zussen van de partner van de cliënt.

Onderstaande personen (5 en 6) kunnen wél een aanvraag doen, maar niet iemand anders machtigen.

5. De zorgaanbieder die de cliënt zorg verleent, als de cliënt is opgenomen;
6. De Wzd-functionaris, als de cliënt is opgenomen of als er voor de cliënt een zorgplan is vastgesteld waarin onvrijwillige zorg is opgenomen

Let op: de cliënt zelf mag geen aanvraag doen voor een besluit tot opname en verblijf en kan ook niemand machtigen dit te doen.

Machtigingsformulier aanvraag rechterlijke machtiging

Met een ingevuld en ondertekend machtigingsformulier mag de persoon die wordt gemachtigd een aanvraag doen voor een rechterlijke machtiging.

Onderstaande personen (1 t/m 4) kunnen een aanvraag doen of iemand anders machtigen om een aanvraag te doen omdat zij de cliënt mogen vertegenwoordigen. Denk aan een kennis of cliëntondersteuner.

  1. De wettelijk vertegenwoordiger van de cliënt;
  2. De echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel van de cliënt;
  3. Ouders, kinderen, grootouders, kleinkinderen, broers en zussen van de cliënt;
  4. Ouders en kinderen van de partner van de cliënt, partners van de kinderen van de cliënt, grootouders, kleinkinderen en broers en zussen van de partner van de cliënt.

Onderstaande personen (5 en 6) kunnen wél een aanvraag doen, maar niet iemand anders machtigen.

5. De zorgaanbieder die de cliënt zorg verleent;
6. De Wzd-functionaris.

Let op: de cliënt mag zelf geen aanvraag doen voor een rechterlijke machtiging en kan ook niemand machtigen dit te doen.

Machtigingsformulier aanvraag combinatie Wlz en besluit tot opname en verblijf

Dit machtigingsformulier gebruikt u als u een gecombineerde aanvraag doet voor een besluit tot opname en verblijf (artikel 21 Wzd) én voor zorg uit de Wlz. De volgende personen kunnen zelf een aanvraag doen en hebben geen machtigingsformulier nodig:

  1. De wettelijk vertegenwoordiger van de cliënt;
  2.  De echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel van de cliënt;
  3. Ouders, kinderen, grootouders, kleinkinderen, broers en zussen van de cliënt;
  4. Ouders en kinderen van de partner van de cliënt, partners van de kinderen van de cliënt, grootouders, kleinkinderen en broers en zussen van de partner van de cliënt.

Bovenstaande personen kunnen ook iemand anders de combi-aanvraag laten doen; bijvoorbeeld de zorgaanbieder. Zij moeten dan het machtigingsformulier voor een combinatie-aanvraag invullen waardoor u eenmalig gemachtigd bent.

Let op: de cliënt mag niemand machtigen om een combi-aanvraag te doen.

Machtigingsformulier voor het optreden in een bezwaarprocedure

Met dit formulier machtigt de cliënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger een persoon of organisatie om namens de cliënt op te treden in een bezwaarprocedure in de Wlz.

Machtigingsformulier voor het opvragen van medische informatie in een bezwaarprocedure

Met dit formulier machtigt de cliënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger hulpverleners zoals een huisarts, specialist en/of behandelaar, tot het verstrekken van gegevens over de medische situatie van de cliënt aan het CIZ in een bezwaarprocedure in de Wlz.

Wat is de status van mijn aanvraag?

Als uw aanvraag in goede orde is ontvangen, sturen wij u een ontvangstbevestiging. Heeft u deze nog niet ontvangen? Neem dan contact op met het CIZ via 088-789 10 00. Lees meer

Veelgestelde vragen