Complete aanvraag voorwaardelijke machtiging

Wie mag een aanvraag voor een voorwaardelijke machtiging doen?

De volgende personen (ouder dan 18 jaar) mogen een aanvraag doen:

de cliënt zelf;
de wettelijk vertegenwoordiger van de cliënt. De wettelijk vertegenwoordiger moet een kopie van de rechterlijke uitspraak/de volmacht/het levenstestament als bewijs meesturen;
de echtgenoot of de (geregistreerde) partner van de cliënt;
(groot)ouders, broers of zussen van de cliënt;
(groot)ouders, broers of zussen van de partner van de cliënt;
de zorgaanbieder die de cliënt feitelijk zorg verleent;
de Wzd-functionaris.

Aanvraagformulier voorwaardelijke machtiging

Aanvraagformulier beslissing rechter na opname voorwaardelijke machtiging

Het CIZ heeft informatie nodig om de aanvraag zorgvuldig te kunnen behandelen. Stuur met het aanvraagformulier onderstaande documenten mee:

de medische verklaring (verplicht) van een onafhankelijke ter zake kundige arts die de cliënt voor de machtiging kort van tevoren heeft onderzocht. Deze arts mag het afgelopen jaar geen zorg aan de cliënt hebben verleend;
als de cliënt minderjarig is: een uittreksel uit het gezagsregister. Of een verklaring van de griffier van de rechtbank, waarin staat dat het gezagsregister geen gegevens over de minderjarige bevat;
het zorgplan (verplicht);
overige medische gegevens die belangrijk zijn voor deze aanvraag;
als u een verlenging van de voorwaardelijke machtiging aanvraagt: een beschrijving van de toestand van de cliënt, de zorg die hij ontvangt en de effecten daarvan;
als u wettelijk vertegenwoordiger bent: het bewijs hiervan;
als u gemachtigd bent om deze aanvraag te ondertekenen: de machtiging.